标准化指标

建议服务周期：个案管理周期为3—6个月（慢病管理可根据需要延长至12个月）；“医路直通车”陪诊服务为单次服务（每次就诊全程约2—4小时）。

单次服务时长：入户探访及健康监测60—90分钟/次；“多对一”陪诊服务2—4小时/次（含居家接送到完成就诊返家）；健康宣教活动60—90分钟/场。

服务频次：慢病患者管理：出院后第一个月每周跟进1次，后续每月跟进1次；“医路直通车”陪诊服务：按患者预约需求提供服务，通常每周2—3次；健康宣教进社区：每季度至少1次。

核心成效指标：1.困难患者陪诊服务覆盖率≥90%； 2.慢病患者血糖/血压自我监测依从性提升≥50%； 3.患者就医出行时间成本降低≥60%； 4.服务对象满意度≥95%； 5.年度服务人次≥500人次； 6.患者及家属赠送锦旗/感谢信≥2件/年。

定价与资源

参考价格：年度项目预算约25万—30万元/年（含专职社工2名、陪诊志愿者补贴、健康监测设备等）；单次陪诊服务150元/次（含志愿者补贴及交通）

价格构成描述：专业社工及督导人力成本约60%（含个案管理、入户随访、健康监测、协调陪诊）；志愿者培训及陪诊补贴约20%（含“医路畅通志愿队”培训、志愿者餐补及交通补贴）；健康监测设备及物料成本约10%（含血糖仪、血压计、记录表等）；项目管理及行政成本约5%；健康宣教物料及活动成本约5%。

所需配套资源：人员：驻院医务社工2名，具备社区工作及慢病管理经验；志愿者：伦教医院“医路畅通志愿队”骨干志愿者20—30名； 场地：医院社工站、社区活动室； 设备：血糖仪、血压计、健康档案记录表； 协作资源：伦教健共体、羊额、三洲社区卫生服务中心等。

产品简介

产品概述：本产品是医院与社工机构合作的医社联动标准化项目，核心服务包括“医路直通车”公益陪诊服务、慢病患者社区延续管理、健康宣教进社区三大板块。“医路直通车”为独居/双老弱能长者、残障人士等就诊困难群体提供“多对一”从居家到医院的全程公益陪诊服务，涵盖代叫车、代预约、代开检查单、全程陪伴就诊、用药指导等。患者通过电话或微信预约，伦教健共体协调志愿者，提前安排看诊医师和绿色通道。慢病管理方面，社工定期入户跟进患者服药情况及健康监测，将数据及时反馈至科室，科室结合数据调整治疗方案，形成“社工入户监测—科室反馈指导—患者自我管理”的闭环。健康宣教进社区活动定期在长者饭堂、社区卫生服务中心开展糖尿病防治、高血压管理等知识讲座，同时介绍陪诊服务。

产品亮点：1.“多对一”公益陪诊：创新解决困难长者“出门难、就诊难”痛点，覆盖代叫车、代预约、全程陪伴，实现便捷就医； 2.医社闭环管理：社工入户监测—科室反馈指导—患者自我管理，确保慢病管理不中断； 3.社区渗透力强：与社区卫生服务中心、长者饭堂紧密联动，服务触达最基层； 4.患者认可度高：多次获得锦旗和感谢信，被评为“为人民办实事，做群众贴心人”； 5.可复制性强：模式可在其他镇街推广，尤其适用于老龄化程度较高的社区。

过往项目成效

       1.“医路直通车”显著成效：截至2025年6月，服务累计为困境长者公益陪诊102人次，健康建档159份，健康管理服务206人次，获得服务对象感谢信、锦旗肯定。服务链接伦教慈善会“小慈善 在身边”经费支持，并在2024年项目结项评估中被评为伦教慈善会年度唯一“优秀项目” 。自2024年4月服务开通后，预约电话不断，越来越多有需要的群众和社会组织希望得到帮助，项目屡获《健康报》等权威媒体报道。 2. 慢病管理与医社融合实践：2023年糖友同行项目结项前，社工将伦教街道的患者信息及时反馈至健共体，经同意纳入健康管理服务对象。医务社工定期入户跟进患者的服药情况及健康监测，将监测数据及时反馈到科室，科室定期结合患者情况调整药物、饮食指导，经过个案辅导后慢病患者的血糖稳定、自信增加、生活质量提高，同时大大减轻了家属的照料压力。2025年敬老月期间，组建“医护+社工+志愿者”专项服务团队深入社区开展“定制化健康关怀”行动，形成 “医疗+社工+志愿+慈善” 的融合网络。 3. “农疗赋能”创新服务：2026年3月，伦教医养中心“农疗赋能”服务启动，累计动员院外志愿者超200人，服务时数超500小时，社工运用专业方法让菜园从一片土地生长出康复、赋能与希望。

获得荣誉

       1.2024年伦教医院“医路畅通志愿队”授旗并获得医院及街道好评； 2.2025年顺德区“专业社工+志愿服务”项目大赛入围项目； 3.获患者赠送锦旗6面，感谢信4封。4.伦教街道优秀示范项目。

备注

       本产品尤其适用于老龄化程度高、困难长者较多的镇街医院。建议与社区卫生服务中心建立信息共享机制，确保患者出院后健康管理无缝衔接。陪诊服务需配备足够志愿者，并建立志愿者保险及补贴机制。

机构简介

       佛山市顺德区星宇社会工作服务中心成立于2011年3月，由顺德区热心公益服务的团队发起，是顺德首家本土社会工作服务中心，先后荣获“首届全国社会工作服务示范单位”、“全国医务社会工作实践基地”、“2017年度全国百强社会工作服务机构”、“广东省社会工作人才重点实训基地”等多项荣誉。 星宇社工不断回应社会的需求，开拓发展各项服务，主要服务领域包括：医务社会工作服务、长者综合服务、儿青及康复服务、精神健康服务、社会工作专业培训及课题研究等。星宇社会服务团队坚守社会服务第一线，并不断深化机构的服务品牌，机构服务项目先后获得“中国青年志愿者助残‘阳光行动’百个示范项目”、“佛山公益慈善年度优秀项目”等国家、省、市级荣誉和奖项。 星宇社会服务团队始终不忘初心，坚守使命，不断深化和提升社会工作服务，锐意创新、追求精益卓越，为服务使用者及社会提供更专业及优质的社会服务。

联系人：黎颖轩

联系方式：13690761920