标准化指标

建议服务周期：项目周期为12个月（含院内个案管理+出院后6个月社区延续管理）

单次服务时长：个案管理及心理支持60—90分钟/次；糖友互助会活动90—120分钟/次；健康宣教及知识讲座60分钟/场

服务频次：住院期间社工每周跟进2—3次；出院后第一个月每周电话随访1次，后续每月社区入户跟进1次；糖友互助会每月举办1次活动。对于病情不稳定或家庭支持薄弱的糖友，可根据需要增加跟进频次，确保管理的连续性。

核心成效指标：1.糖友服务管理覆盖率≥80%，覆盖从入院到出院的全流程管理； 2.糖友自我效能感提升率≥70%（通过标准化量表测量）； 3.糖友血糖自我监测依从性提升≥50%； 4.糖友定期复诊率≥85%； 5.服务对象满意度≥95%； 6.形成稳定运作的糖友互助会社群，骨干成员≥10人。

定价与资源

参考价格：2000元/人/年（含个案管理+互助会活动+随访服务，不含医疗费用）；公益慈善项目可申请配套资金支持

价格构成描述：专业社工及督导人力成本约65%（含个案管理、心理支持、健康教育、随访服务、互助会组织）；志愿者骨干培训与管理成本约10%（含“同行者领袖”挖掘培养、培训物料等）；健康宣教物料及活动物料成本约10%（含控糖指导手册、宣传品等）；项目管理及评估成本约10%；交通及行政成本约5%。

所需配套资源：人员：持证社工及营养指导相关专业人员2—3名，内分泌科医师协同； 场地：医院社工站、社区活动室、糖尿病患者教育室； 设备：血糖仪、血压计等监测设备； 协作资源：依托“顺德糖尿病医防协同联盟”平台优势；配套“同行者领袖”培训机制及相关控糖运动、饮食指导宣传视频等。

产品简介

产品概述：本产品是由健康社工深度介入孵化的标准化慢病管理产品。服务以糖尿病患者为核心对象，通过“院内规范化管理+院外社区延续”的双轨模式，帮助糖友提升自我管理能力。核心内容为：社工联合临床科室为住院糖友提供心理支持、健康教育及家庭照护指导；出院后通过定期入户随访、血糖监测指导、用药提醒等确保管理不中断；创新打造“糖友互助会”同伴支持体系，挖掘资深糖友和志愿者成为“同行者领袖”，由专业医师指导制作控糖运动及饮食指导视频，让骨干走进病房和社区为新病友传授经验。

产品亮点：1.糖友互助会模式：创新采用“同行者领袖”机制，实现患者从受助者到助人者的角色转换，增强社群凝聚力与糖友自我效能； 2.医防协同联动：依托顺德糖尿病医防协同联盟，整合专科医疗、社区健康资源和社会支持力量； 3.院内院外无缝衔接：将院内管理延伸至社区，社工在结项前主动将患者信息反馈至街道健共体纳入后续管理，避免服务断档； 4.全人关怀：不仅关注血糖控制，更涵盖心理疏导、家庭照护指导及社会支持网络构建。

过往项目成效

       本产品已在南方医科大学第八附属医院、伦教医院等多家医疗机构落地执行。2023年至2025年，糖友同行项目持续服务广大糖友，社工及时将患者情况反馈至伦教健共体纳入健康管理服务。受助患者通过个案辅导后血糖稳定、自信增加、生活质量提高，患者为社工赠送“为人民办实事，做群众贴心人”锦旗表达感谢。2026年社工周，项目入选首批签约的健康社工服务项目。社工定期入户跟进患者服药情况及健康监测，将数据及时反馈至科室，形成“监测—反馈—指导”的闭环管理机制。

获得荣誉

       1.入选2026年顺德区社工宣传周首批健康社工服务项目； 2.获得“和风仁心健康社会工作之顺德区域服务网络构建项目”持续资助。

备注

       本产品可与社区卫生服务中心联动，实现糖友在综合医院确诊后在社区完成延续管理。建议与区医保部门建立政策信息共享机制，方便糖友及时了解医保报销政策。

机构简介

       佛山市顺德区星宇社会工作服务中心成立于2011年3月，由顺德区热心公益服务的团队发起，是顺德首家本土社会工作服务中心，先后荣获“首届全国社会工作服务示范单位”、“全国医务社会工作实践基地”、“2017年度全国百强社会工作服务机构”、“广东省社会工作人才重点实训基地”等多项荣誉。 星宇社工不断回应社会的需求，开拓发展各项服务，主要服务领域包括：医务社会工作服务、长者综合服务、儿青及康复服务、精神健康服务、社会工作专业培训及课题研究等。星宇社会服务团队坚守社会服务第一线，并不断深化机构的服务品牌，机构服务项目先后获得“中国青年志愿者助残‘阳光行动’百个示范项目”、“佛山公益慈善年度优秀项目”等国家、省、市级荣誉和奖项。 星宇社会服务团队始终不忘初心，坚守使命，不断深化和提升社会工作服务，锐意创新、追求精益卓越，为服务使用者及社会提供更专业及优质的社会服务。

联系人：黎颖轩

联系方式：13690761920